medicina.at.ua
Медицинские статьи
| Главная » Статьи » Краткий медицинский словарь |
Противоаритмические средства (синоним антиаритмические средства)
| Противоаритмические средства (синоним антиаритмические средства) — лекарственные средства, применяемые для предупреждения и купирования нарушений ритма сердечной деятельности. С учетом основной направленности и особенностей механизма действия выделяют следующие группы П. с.: блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты); b-адреноблокаторы; препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия; блокаторы кальциевых каналов. Кроме того, в качестве П. с. используют по определенным показаниям препараты сердечных гликозидов и препараты калия. Препараты из числа блокаторов натриевых каналов условно подразделяют на три подгруппы — «а», «б», «в». К блокаторам натриевых каналов подгруппы «а» относятся хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин, этмозин и этацизин. В подгруппу «б» включают лидокаин, тримекаин, мекситил и дифенин, в подгруппу «в» — аллапинин, энкайнил. Препараты группы «а» уменьшают максимальную скорость деполяризации клеток миокарда за счет нарушения функций так называемых быстрых натриевых каналов клеточной мембраны. В терапевтических концентрациях это действие проявляется увеличением порога возбудимости, угнетением проводимости и увеличением эффективного рефракторного периода. При этом не происходит изменения потенциала покоя мембраны клетки, но угнетается автоматизм, что проявляется снижением скорости спонтанной диастолической деполяризации. Блокаторы натриевых каналов подгрупп «б» и «в» отличаются от препаратов подгруппы «а» (хинидиноподобных средств) в основном тем, что не увеличивают, а уменьшают эффективный рефракторный период и продолжительность потенциала действия, не изменяют либо несколько увеличивают (дифенин) скорость проведения и в терапевтических дозах почти не оказывают отрицательного инотропного действия. Терапевтический эффект блокаторов натриевых каналов наблюдается при аритмиях, возникающих как следствие циркуляции возбуждения, в т.ч. развивающихся по механизму «повторного входа» возбуждения, в связи с угнетающим влиянием этих П. с. на проводимость миокарда, а также при аритмиях, в основе которых лежит механизм усиления автоматизма в результате подавления блокаторами натриевых каналов спонтанной диастолической деполяризации. Препараты из группы b-адреноблокаторов — анаприлин, окспренолол, талинолол и др. (см Адреноблокирующие средства) — оказывают антиаритмическое действие главным образом за счет блокады симпатических влияний на сердце, осуществляемых через b-адренорецепторы. Вызываемая этими препаратами блокада b-адренорецепторов сопровождается угнетением активности аденилатциклазы, в результате чего уменьшается образование циклического АМФ, который является внутриклеточным передатчиком эффектов катехоламинов, участвующих в определенных условиях в генезе аритмий. b-адреноблокаторы увеличивают продолжительность потенциала действия клеток миокарда и эффективный рефракторный период, уменьшают автоматизм, понижают возбудимость и угнетают атриовентрикулярную проводимость. Сократимость миокарда под влиянием b-адреноблокаторов снижается. П. с. данной группы эффективны при различных желудочковых и наджелудочковых аритмиях. К препаратам, увеличивающим продолжительность потенциала действия, относятся амиодарон и орнид. Амиодарон умеренно угнетает симпатическую иннервацию. Его противоаритмический эффект связан со снижением автоматизма, проводимости и возбудимости синусового и предсердно-желудочкового узлов. Он увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефракторный период предсердий, предсердно-желудочкового узла и желудочков. Действие амиодарона развивается медленно. Орнид оказывает противоаритмическое действие, механизм которого сметается неясным. Считают, что оно обусловлено симпатолитическими свойствами т. е. угнетающим влиянием этого препарата на высвобождение норадреналина из окончаний симпатомических нервов. Он увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефракторный период. Скрость проведения импульсов в желудочках и волокнах Пуркинье не изменяется. Наряду с антиаритмическим действием орнид вызывает гипотензивный эффект, развитию которого может предшествовать кратковременная фаза повышения АД. Из числа блокаторов кальциевых каналов наиболее выраженной противоаритмической активностью обладает верапамил. Он уменьшает активность синусового узла, угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле. Клинико-фармакологическая характеристика основных П. с. приведена в таблице. Таблица Клинико-фармакологическая характеристика основных противоаритмических средств Название препарата и основные синонимы Основные свойства Показания к применению при аритмиях Терапевтические дозы и способы применения Побочные эффекты, осложнения Абсолютные и относительные противопоказания Формы выпуска и хранение для купирования приступов для профилактики аритмий 1 2 3 4 5 6 7 8 Аймалин, Ajmalinum (синоним гилуритмал и др.) Снижает возбудимость миокарда, удлиняет эффективный рефракторный период, замедляет предсердно-желудочковую и внутрижелудочковую проводимость, угнетает автоматизм синусового узла. Вызывает умеренную гипотензию, несколько усиливает коронарный кровоток, оказывает умеренное адренолитическое действие. Антиаритмический эффект развивается в первые минуты после внутривенного введения. Длительность действия 6—8 ч Наджелудочковые и желудочковые аритмии Внутривенно 2—3 мл 2,5% раствора в течение 7—10 мин или внутрь 0,05—0,1 г Внутрь по 0,05—0,1 г 3—4 раза в день Гипотензия, тошнота, адинамия, чувство жара Нарушения проводимости, сердечная недостаточность, гипотензия Таблетки по 0,05 г; ампулы по 2 мл 2,5% раствора. Хранение список Б; в защищенном от света месте Амиодарон, Amiodaronum (синоним кордарон и др.) Удлиняет эффективный рефракторный период предсердий и желудочков, замедляет проводимость предсердно-желудочкового узла. Вызывает умеренное расширение периферических и коронарных сосудов. Уменьшает пред- и посленагрузку на сердце, а также его работу. Оказывает умеренно выраженное симпатолитическое действие и приводит к некоторому уменьшению частоты пульса и АД. Антиаритмический эффект при внутривенном введении развивается в течение нескольких минут, достигает максимума через 15 мин и продолжается около 30 мин. При приеме внутрь длительность действия составляет несколько суток Наджелудочковые и желудочковые аритмии Внутривенно из расчета 5 мг/кг Внутрь по следующей схеме: первую неделю по 1—2 таблетки 3 раза в день, вторую неделю по 1—2 таблетки 2 раза в день, в дальнейшем по 1—2 таблетки курсами продолжительностью 5 дней с двухдневным перерывом между курсами Снижение аппетита, тошнота, запор, снижение функции щитовидной железы, аллергические реакции. При передозировке возможно развитие брадикардии Резкая брадикардия, синдром слабости синусового узла, блокада сердца II—III степени, гипотензия, бронхиальная астма, нарушение функции щитовидной железы, беременность Таблетки по 0,2 г; ампулы по 3 мл раствора (150 мг в ампуле). Хранение: список Б; в защищенном отсвета месте Анаприлин, Anaprilinum (синоним: индерал, пропранолол, обзидан и др.) Блокирует b-адренорецепторы. Уменьшает возбудимость миокарда, подавляет автоматизм, проводимость, устраняет способность катехоламинов укорачивать рефракторный период. Снижает силу сердечных сокращений, замедляет пульс, удлиняет период симстолы, уменьшает систолический объем и сердечный выброс, снижает объемную скорость коронарного кровотока, уменьшает, потребность миокарда в кислороде. Снижает АД, повышает тонус бронхиальной мускулатуры. Подавляет гликогенолиз и липолиз. Антиаритмический эффект максимально развивается через 5 мин после внутривенного введения и через 1—2 ч после приема внутрь. Длительность действия при внутривенном введении около 2—4 ч, при приеме внутрь около 3—6 ч Наджелудочковые и желудочковые аритмии Внутривенно по 1—2 мл 0,1% р-ра через каждые 2 мин до общей дозы 5—10 мл. Внутрь 0,08—0,16 г Внутрь за15—30 мин до еды начиная с дозы 0,01 г 3—4 раза в день; постепенно суточную дозу увеличивают до 0,2—0,3 г в 4—6 приемов Гипотензия, тошнота, рвота, адинамия, похолодание рук, ног, перемежающаяся хромота, бронхоспазм, аллергические реакции Бронхиальная астма, сердечная недостаточность, резкая брадакардия, синдром слабости синусового узла, гипотония, перемежающаяся хромота, гипогликемия, атриовентрикулярная блокада, язвенная болезнь, гипотиреоидизм Таблетки по 0,01 и 0,04 г; ампулы по 1 и 5 мл 0,1% раствора. Хранение список Б; в защищенном от света месте Верапамил, Verapamilum (синоним изоптин, финоптин, верпамид и др.) Уменьшает спонтанную активность синусового узла, замедляет предсердно-желудочковую проводимость, подавляет эктопическую активность в предсердиях и предсердно-желудочковом узле. Расширяет коронарные и периферические артерии. При внутривенном введении кратковременно ухудшает сократительную способность миокарда, в высоких дозах снижает АД. Антиаритмический эффект после внутривенного введения достигает максимума через 3—5 мин и продолжается 4—7 ч; при приеме внутрь развивается через 1 ч и достигает максимума через 3—5 ч Наджелудочковые аритмии Внутривенно 4 мл (иногда 6—8 мл) 0,25% раствора со скоростью 0,5—1 мл/мин или внутрь 0,04—0,12 г (иногда до 0,16 г) Внутрь по 0,04 г (в тяжелых случаях по 0,08 г) 3—4 раза в день Головная боль, зуд, запоры, гипотензия, нарушения атриовентрикулярной проводимости Сердечная недостаточность, нарушения предсердно-желудочковой проводимости, синдром слабости синусового узла, гипотензия, терапия b-адреноблокаторами: синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта с мерцанием предсердий Таблетки покрытые оболочкой по 0,04 и 0,08 г; ампулы по 2 мл 0,25 раствора. Хранение: список Б; в защищенном от света месте Дизопирамид, Disopiramidum (синоним: ритмодан, ритмилен и др.) Уменьшает возбудимость и замедляет проводимость миокарда, удлиняет эффективный рефракторный период. Оказывает умеренный гипотензивный и холинолитический эффекты. Угнетает сократительную способность миокарда. Антиаритмический эффект развивается через 30—40 мин после приема внутрь. Длительность действия около 4—6 ч Наджелудочковые и желудочковые аритмии Внутрь 0,2—0,3 г Внутрь по 0,1—0,2 г 3—4 раза в день Гипотензия, тахикардия, тошнота, рвота, сухость во рту, задержка мочи, запоры, нарушения остроты зрения Сердечная недостаточность, блокада предсердно-желудочкового проведения II—III степени, синдром слабости синусового узла, гипотензия, индивидуальная непереносимость В капсулах по 0,1 г. Хранение: список Б Дифенин, Difeninum (синоним дифенилгидантоин и др.) Уменьшает атриовентрикулярную блокаду, вызванную сердечными гликозидами: проявляет антиаритмическую активность в условиях гипокалиемии. Укорачивает продолжительность эффективного рефракторного периода и увеличивает скорость проведения возбуждения. Снижает автоматизм, уменьшает эффективный рефракторный период. При быстром внутривенном введении вызывает снижение периферического сопротивления, уменьшение сердечного выброса и гипотензию. Увеличивает коронарный кровоток. Продолжительность антиаритмического эффекта после приема внутрь 6—12 ч; максимальный эффект развивается на 3—5-й день приема препарата Желудочковые аритмии Не эффективен Внутрь во время или после еды по 1 таблетке 3—4 раза в день (для медленного насыщения), при необходимости дозу увеличивают до 3—4 таблеток. Высшая суточная доза для взрослых — 8 таблеток Головокружение, атаксия, нистагм, дизартрия, потеря аппетита, гепатит, анемия, кожная сыпь Выраженная сердечная недостаточность, поражения печени, гипотензия Таблетки, содержащие по 0,117 г дифенина и 0,032 г натрия гидрокарбоната. Хранение: список Б; в хорошо укупоренной таре, в защищенном от света месте Лидокаин, Lidocainum (синоним: ксилокаин, ксикаин и др.) Угнетает автоматизм, укорачивает эффективный рефракторный период кардиомиоцитов желудочков. Не влияет на электрофизиологические характеристики миокарда предсердий. Антиаритмический эффект развивается в первые минуты после начала внутривенного введения Желудочковые аритмии Внутривенно струйно 4—6 мл 2% раствора в течение 3—5 мин или 10 мл 2% раствора в течение 5—10 мин. При необходимости введения повторяют Внутривенно, вначале струйно 4—6 мл 2% раствора, затем капельно в 5% растворе глюкозы со скоростью 2—3 мл/мин; через 10—15 мин от начала капельного введения повторно струйно вводят 2—3 мл 2% раствора. Внутримышечно по 4—6 мл 10% раствора через каждые 3 ч Головокружение, онемение языка, губ, сонливость, адинамия. При быстром внутривенном введении возможно развитие гипотензии и коллапса Непереносимость препаратов типа новокаина, тяжелая сердечная недостаточность, гипокалиемия Ампулы по 10 и 20 мл 1% раствора, по 2 и 10 мл 2% раствора, по 2 мл 10% раствора. Драже, содержащие по 0,25 г лидокаина. Хранение: список Б Мекситил Mexiletine (мексилетин) Угнетает автоматизм, уменьшает эффективный рефракторный период кардиомиоцитов желудочков. При исходно нарушенной проводимости может увеличить ее выраженность. При внутривенном введении снижает сердечный выброс и периферическое сопротивление. Антиаритмический эффект развивается при внутривенном введении в первые минуты после введения, при приеме внутрь — через 1—2 ч. Длительность действия около 6—8 ч Те же Внутривенно 0,075—0,25 г в течение 5—15 мин. Внутрь 0,3—0,4 г; при необходимости до 0,6 г Внутрь по 0,2—0,4 г 3—4 раза в день Головокружение, нистагм, затруднение речи, тошнота, рвота, тремор, гипотензия Гипотензия, выраженная сердечная недостаточность, слабость синусового узла, выраженные нарушения внутрижелудочковой проводимости Капсулы, содержащие по 0,05 и 0,2 г, ампулы, содержащие по 0,25 г препарата. Хранение: список Б; в защищенном от света месте Новокаинамид, Novocainnamidum (синоним прокаинамид и др.) Угнетает возбудимость, автоматизм, проводимость и в меньшей степени сократимость миокарда. При внутривенном введении вызывает гипотензивный эффект. Подавляет эктопическую активность в предсердиях и желудочках. При приеме внутрь максимальный антиаритмический эффект развивается через 5—2 ч. Длительность действия около 3—4 ч Наджелудочковые и желудочковые аритмии Внутривенно 5—10 мл 10% раствора со скоростью 1—2 мл в течение 2 мин Внутривенно капельно из расчета 2—3 мл/мин. Внутримышечно по 5—10 мл 10% раствора (до 20—30 мл в сутки). Внутрь по 0,25—0,5 г каждые 4 ч (суточная доза не более 4 г) Тошнота, рвота, понос, галлюцинации, волчаночный синдром. При передозировке и повышенной индивидуальной чувствительности возможно угнетение сердечной деятельности Нарушение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, сердечная недостаточность, повышенная индивидуальная чувствительность к новокаину Таблетки по 0,25 и 0,5 г; герметически закрытые флаконы по10 мл 10% и ампулы по 5 мл 10% раствора. Хранение: список Б; в защищенном от света месте Орнид, Ornidum (синоним бретилия тозилат и др.) Снижает возбудимость, удлиняет эффективный рефрактерный период, уменьшает сократимость миокарда. Обладает симпатолитическим действием. Угнетает выделение норадреналина из окончаний симпатических нервов, уменьшая влияние симпатической иннервации на эффекторные органы. Антиаритмический эффект при парентеральном введении развивается через 20—40 мин. Длительность действия около 8 ч Желудочковые аритмии Внутривенно из расчета 0,1 мл 5% раствора на 1 кг массы тела в течение 10—15 мин Внутримышечно или подкожно по 0,5—1 мл 5% раствора 2—3 раза в день Гипотензия, адинамия, диспептические расстройства, временное ухудшение зрения Гипотензия, нарушения мозгового кровообращения Ампулы по 1 мл раствора. Хранение: список Б; в защищенном от света месте Хинидина сульфат, Chinidini sulfas Замедляет синоатриальную и внутрижелудочковую проводимость. Повышает порог химической и электрической фибрилляции предсердий и желудочков, удлиняет эффективный рефракторный период сердца. Оказывает умеренное холиноблокирующее и отрицательное инотропное действие. Обладает местноанестезирующим и сосудорасширяющим действием. Антиаритмический эффект развивается через 2—3 ч после приема внутрь. Длительность 4—6 ч Те же Внутрь 0,2—0,6 г Внутрь по 0,2—0,4 г 4—6 раз в день Тошнота, понос, боли в животе, ухудшение слуха, зрения, тромбоцитопения, анемия, агранулоцитоз, аллергические реакции. При передозировке возможно угнетение сердечной деятельности Сердечная недостаточность, предсердно-желудочковая блокада III степени, гипотензия, насыщение сердечными гликозидами, повышенная индивидуальная чувствительность Таблетки по 0,1 и 0,2 г. Хранение: список Б; в защищенном от света месте Этмозин, Aethmozinum Подавляет автоматизм, замедляет проводимость, удлиняет эффективный рефрактерный период и понижает возбудимость кардиомиоцитов. Обладает некоторой коронарорасширяюшей, спазмолитической и холинолитической активностью, мало влияет на инотропную функцию миокарда Те же Внутривенно 4—6 мл 2,5% раствора в течение 5—7 мин Внутрь по 0,2 г 3—4 раза в день Шум в голове, головокружение, онемение кончика языка, губ, тошнота, боль в животе, кожный зуд Нарушения проводимости, нарушения функции печени, почек, гипотензия Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,025 г, таблетки по 0,1 г, ампулы по 2 мл раствора. Хранение: список Б; таблетки — в защищенном от света месте; ампулы в защищенном от света месте при температуре не выше10° Тактика клинического применения противоаритмических средств. Прежде чем назначить больному лекарственную противоаритмическую терапию, необходимо убедиться в целесообразности ее проведения. Абсолютное показание к назначению П. с. — наличие опасных для жизни нарушений сердечного ритма, например желудочковой тахикардии в сочетании с ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью, желудочковой экстрасистолии высокой степени у больного ишемической болезнью сердца. В то же время при выраженной сердечной недостаточности применение П. с. не показано, если нарушение сердечного ритма не представляет опасности для жизни больного (например, мерцательная аритмия при пороках сердца или застойной кардиомиопатии), поскольку перспектива нормализации ритма сердца в подобных случаях крайне сомнительна, а большинство П. с. обладает в той или иной степени выраженным отрицательным инотропным действием. Если аритмия не представляет опасности для жизни больного, то при отсутствии клинически значимых нарушений гемодинамики и выраженной субъективной симптоматики в назначении П. с. нет необходимости. Неприятные ощущения, обусловленные нарушением ритма сердца, но не носящие слишком тягостного для больного характера, нередко удается устранить седативными средствами, не прибегая к терапии противоаритмическими препаратами. Во многих случаях нарушение сердечного ритма субъективно не воспринимается больным, не вызывает гемодинамических нарушений и не представляет опасности для жизни. Такие больные вообще не нуждаются в медикаментозной терапии противоаритмическими средствами. Выбор конкретного П. с. или комбинации препаратов данной группы остается в значительной мере эмпирическим. Вместе с тем при выборе П. с. необходимо учитывать, что результаты противоаритмической терапии во многом зависят от этиологии заболевания, лежащего в основе нарушения сердечного ритма. Так, при пороках сердца П. с. мало эффективны, пока не устранены хирургическим путем нарушения внутрисердечной гемодинамики. Невелик эффект П. с. и при тяжелых диффузных поражениях миокарда — тиреотоксическом сердце, застойной кардиомиопатии (см. Кардиомиопатия), тяжелом миокардите, а также при острых воспалительных процессах в миокарде, например при остром или рецидивирующем ревмокардите (см. Ревматизм). Некоторые П. с. оказывают избирательное действие при определенных формах патологии. Например, этмозин не эффективен при лечении нарушений ритма сердца в остром периоде инфаркта миокарда, но оказывает выраженное противоаритмическое действие при хронических формах ишемической болезни сердца, а амиодарон наиболее эффективен при мерцательной аритмии, протекающей на фоне повышения функции щитовидной железы. Меньшее значение при этом имеет конкретный патогенетический механизм нарушения ритма сердца, т.к., по-видимому, все П. с. обладают способностью в той или иной мере воздействовать на очаги активного гетеротропного автоматизма, механизм повторного входа возбуждения (см. Аритмии сердца) и триггерную активность (см. Экстрасистолия). Кроме того, уточнить патогенез нарушений сердечного ритма с помощью общедоступных методов удается редко. Назначение тех или иных П. с. производят с учетом вида аритмии. Наиболее резистентны к лекарственной терапии мерцание и трепетание предсердий, для купирования которых используют наиболее активные препараты (например, хинидин, новокаинамид, дизопирамид). В то же время для профилактики пароксизмов мерцательной аритмии иногда с успехом применяют и менее эффективные П. с. — b-адреноблокаторы, этмозин, этацизин, аллапинин и др., способные предупреждать возникновение экстрасистол, «запускающих» аритмию. Эффективность П. с. при желудочковой и суправентрикулярной экстрасистолии, а также при желудочковой тахикардии крайне вариабельна: в одних случаях при указанных нарушениях ритма лечебный эффект может быть достигнут с помощью относительно мало активных препаратов (дифенина, верапамила) в небольших дозах, в других, напротив, такие аритмии оказываются резистентными даже к комбинированной терапии высокоактивными противоаритмическими препаратами. Для купирования и профилактики желудочковых нарушений ритма сердца у больных с инфарктом миокарда наиболее часто применяют лидокаин (внутривенно), что связано не только с его эффективностью при таких нарушениях ритма, но и с почти полным отсутствием у этого препарата отрицательного инотропного действия и угнетающего влияния на проводимость. Однако способность лидокаина предотвращать развитие фибрилляции желудочков не доказана, в связи с чем для лечения желудочковых аритмий у больных с инфарктом миокарда все шире используют b-адреноблокаторы (иногда в комбинации с лидокаином), предотвращающие трансформацию желудочковой экстрасистолии и тахикардии в фибрилляцию желудочков. Средством выбора при пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии считается верапамил, хотя при непереносимости и в редких случаях неэффективности верапамила приступы этой аритмии часто удается купировать другими противоаритмическими препаратами. В лечении парасистолии оптимальных результатов удается добиться назначением амиодарона. Так называемая тропность противоаритмических средств к наджелудочковым или желудочковым аритмиям сердца весьма относительна. Установлено, что верапамил, очень эффективный при атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии, в основе патогенеза которой лежит механизм повторного входа возбуждения в миокард, редко купирует желудочковую тахикардию, обусловленную тем же механизмом. Новокаинамид, тримекаин и лидокаин более эффективны при желудочковых нарушениях ритма сердца. Другие П. с. оказывают на наджелудочковые и желудочковые аритмии примерно одинаковое влияние. Тактика использования П. с. в значительной степени определяется особенностями течения аритмии. Так, при экстрасистолии, носящей хронический характер и ощущаемой больным постоянно или почти постоянно, обычно требуется многолетнее непрерывное применение П. с., тогда как в случаях приступообразной экстрасистолии более целесообразен прием П. с. в ударных дозах для купирования приступов, если только экстрасистолия не представляет опасности для жизни больного, т.е. не достигает высоких степеней и при этом не связана с ишемической болезнью сердца, выраженными диффузными изменениями миокарда или сердечной недостаточностью. Если же такая связь имеется, то для предупреждения фибрилляции желудочков назначают постоянный прием b-адреноблокаторов (при сердечной недостаточности в сочетании с препаратами наперстянки, мочегонными средствами и периферическими вазодилататорами). Лечение пароксизмальных аритмии зависит от их вида, частоты и тяжести приступов. Постоянная противоаритмическая терапия необходима при опасных для жизни пароксизмах желудочковой тахикардии, а также при наджелудочковых аритмиях, протекающих с очень высокой частотой сердечных сокращений, что чаще всего наблюдается у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков сердца, т.к. рефрактерность дополнительных предсердно-желудочковых путей значительно меньше рефрактерности предсердно-желудочкового узла. В остальных случаях постоянный прием П. с. обычно требуется, если развернутые пароксизмы возникают два раза в месяц или чаще и не прекращаются самостоятельно в течение часа и более. При тяжело протекающих пароксизмах наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии в стационаре подбирают П. с. для самостоятельного перорального купирования пароксизма больным (чаще всего хинидин) и определяют его дозу. Назначать П. с. больным, у которых пароксизмальные наджелудочковые аритмии протекают в форме коротких, состоящих из нескольких желудочковых комплексов «пробежек», не причиняющих больному существенных неудобств, нет необходимости. Выбор П. с. существенно затруднен, когда нарушение сердечного ритма протекает на фоне брадикардии, т.к. многие П. с. отрицательно влияют на хронотропную функцию сердца. В наибольшей степени это относится к b-адреноблокаторам, а также к верапамилу и амиодарону. У больных с так называемым синдромом слабости синусового узла частоту сердечных сокращений могут снизить П. с., которые при других формах патологии не оказывают влияния на частоту сердечных сокращений или даже увеличивают ее. Вместе с тем прогнозировать влияние того или иного П. с. на частоту сердечных сокращений при исходной брадикардии можно лишь с определенной долей вероятности, т.к. даже b-адреноблокаторы не всегда вызывают значительное урежение сердечных сокращений. При выборе лекарственной терапии нужно принимать во внимание не только особенности нарушения ритма сердца, но и клинико-фармакологические характеристики отдельных противоаритмических препаратов. Так, для купирования остро возникших нарушений ритма сердца обычно прибегают к внутреннему введению П. с., что позволяет быстро получить эффективную концентрацию лекарственного вещества в крови. К числу П. с., используемых с этой целью, относятся новокаинамид, лидокаин, тримекаин, мекситил, этмозин, этацизин, аймалин, анаприлин (обзидан, индерал), верапамил. Амиодарон, хотя и выпускается в ампулах, не пригоден в подобных ситуациях, т.к. имеет большой объем распределения в тканях, что не позволяет даже при парентеральном введении быстро достичь необходимой концентрации этого препарата в крови. Если аритмия часто рецидивирует, то для ее купирования подбирают П. с., эффективные при приеме внутрь (быстро всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте и обладающие небольшим объемом распределения), например хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аллапинин, этмозин, этацизин, b-адреноблокаторы. Больному, уже получающему какой-либо препарат с противорецидивной целью, рекомендуют дополнительно принять его внеочередную дозу, в противном случае доза должна быть в 2—3 раза больше, чем назначаемая при плановой терапии. Для предупреждения рецидивов аритмий показан постоянный прием П. с. внутрь. В таких случаях желательно, чтобы препарат медленно всасывался в желудочно-кишечном тракте и медленно выводился из организма, что обеспечивает постоянство концентрации лекарственного вещества в крови. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает амиодарон, период полувыведения которого равен примерно месяцу. Фармакокинетика большинства других П. с. крайне затрудняет их применение для предупреждения рецидивов. Так, период полувыведения хинидина равен примерно 6 ч, период полувыведения новокаинамида еще меньше, из-за чего указанные П. с. приходится назначать не менее 4 раз в сутки с равными интервалами (без ночного перерыва). В связи с этим все большее распространение находят лекарственные формы П. с. пролонгированного действия, например препарат хинидина кинилентин. Все П. с. могут вызывать разнообразные, нередко выраженные побочные эффекты. Почти все П. с. (за исключением дифенина, верапамила и в меньшей мере лидокаина) отрицательно влияют на проводимость. В связи с этим в процессе терапии П. с. необходим целенаправленный электрокардиографический контроль, особенно после их первичного назначения или увеличения дозы. Кроме того, многие блокаторы натриевых каналов могут сами вызывать нарушения сердечного ритма (так называемое аритмогенное, или проаритмическое, действие). Как правило, чем выше антиаритмическая активность препарата, тем чаще проявляются его проаритмический эффект. Вызванная П. с. аритмия может выражаться появлением или учащением экстрасистол, возникновением эктопических тахикардий и фибрилляции желудочков. Поэтому лечение хинидином, дизопирамидом, новокаинамидом, этмозином, этацизином и аллапинином наиболее безопасно начинать в стационаре, лучше всего под контролем мониторирования ЭКГ (см. Мониторное наблюдение) или частой регистрации ЭКГ в одном отведении. Это относится в первую очередь к больным со стенокардией высокого функционального класса, с выраженными диффузными поражениями миокарда. При появлении или учащении желудочковых экстрасистол или желудочковой тахикардии необходимо немедленно отменить назначенный препарат. Принципы комбинированной терапии П. с. разработаны недостаточно. Согласно многочисленным клиническим наблюдениям b-адреноблокаторы при нормальной атриовентрикулярной проводимости и хорошем функциональном состоянии миокарда можно комбинировать почти со всеми П. с. Назначение других сочетаний П. с. требует углубленного знания свойств каждого из препаратов, входящих в состав той или иной комбинации, и особенностей их взаимодействия друг с другом (см. Несовместимость лекарственных средств). | |
| Категория: Краткий медицинский словарь | Добавил: antonlav (07.04.2009) | |
| Просмотров: 2109 | Теги: | Рейтинг: 0.0/0 | |
| Всего комментариев: 0 | |
Форма входа |
|---|
Категории раздела | ||||
|---|---|---|---|---|
|
Обратите внимание!!! |
|---|
Поиск |
|---|
Наш опрос |
|---|
Счетчик |
|---|
antonlav © 2024 | 